Последние 50 лет ознаменовались революционными открытиями в области психиатрии и неврологии. Изучение различных типов нейромедиаторов и механизмов их действия нервной системе, дало людям, страдающим эпилепсией, шизофренией, расстройствами настроения реальный шанс на излечение. Однако у всякого открытия есть обратная сторона медали. Примерно с того же времени, как появились первые психотропные медицинские препараты, начали распространяться синтетические наркотики.
В последнее десятилетие наблюдается бурный расцвет так называемых «новых психоактивных веществ», таких как «спайс», новые амфетамины, которые тяжело поддаются обнаружению и наркоконтролю.
Целью данной методической работы является обзор современных психоактивных веществ, популярных в молодёжной среде. В работе в доступной для человека с немедицинским образованием форме описаны, как психоактивные вещества растительного происхождения, давно известные человечеству, так и современные соединения, открытые в последние десятилетия. Приведены алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи в угрожающих для жизни состояниях, подробно описаны клинические признаки состояний опьянения и абстиненции основных классов психоактивных веществ, использующихся для злоупотребления. Данная методическая работа рассчитана на работников здравоохранения, образования, органов внутренних дел, которым по долгу службы приходится контактировать с несовершеннолетними, потребляющими психоактивные вещества. Также материалы работы можно использовать для профилактической работы с несовершеннолетними для организации лекций, занятий о вреде злоупотребления психоактивными веществами.
1. Различные подходы к классификации психоактивных веществ
Психоактивные вещества – это группа химических соединений, которые, попав в организм, приводят к изменению работы психических функций.
Существует несколько подходов к классификации психоактивных веществ: по механизму действия, по клиническим признакам, согласно структурным формулам, по юридическим аспектам.
По механизму действия наиболее распространена классификация психотропных средств, предложенная еще J. Delay, P. Deniker (1961), которая делит все вещества на три больших группы:
Психолептические средства. Данный класс веществ оказывают успокаивающее, затормаживающее действие и включает в себя подклассы нейролептиков и транквилизаторов.
Психоаналептические средства. Вещества данного типа обладают возбуждающим, стимулирующим, активирующим, психоэнергизирующим действием и включает в себя подклассы антидепрессантов, психостимуляторов и ноотропов.
Психодизлептики. Обладают способностью продуцировать психоз, вызывать галлюцинации, бред и сопутствующее им психомоторное возбуждение [01].
В клинической практике используется деление психоактивных веществ согласно особенностям их воздействия на организм, специфических признаков опьянения, синдрома зависимости и абстиненции. Согласно МКБ 10, выделяют следующие группы психических и поведенческих расстройств [02]:
1. в результате употребления алкоголя;
2. в результате употребления опиоидов;
3. в результате употребления каннабиноидов;
4. в результате употребления седативных или снотворных веществ;
5. в результате употребления кокаина;
6. в результате употребления других стимуляторов, включая кофеин;
7. в результате употребления галлюциногенов;
8. в результате употребления табака;
9. в результате употребления летучих растворителей;
10. в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ.
Сравнительно недавно, около 10 лет назад, среди молодёжи начали распространяться незаконные вещества под такими названиями, как «дизайнерские наркотики», «легальные наркотики», «травяные максимумы», «соли для ванн». Согласно определению UNODC, новые психоактивные вещества (далее НПС) – это психоактивные вещества, в чистом виде, или в составе препаратов, которые не контролируются Конвенцией 1961 года о наркотических средствах или Конвенцией о психотропных веществах 1971 года, но которые могут нести угрозу для здоровья населения. Принято выделять шесть групп НПС [03]:
1. «Спайс» - синтетические агонисты каннабиноидных рецепторов.
2. Пиперазины - 1-бензилпиперазин и др.
3. Катиноны - мефедрон, метедрон, метилон, МДПВ и др.
4. Новые депрессанты - гамма-бутиролактон и др.
5. Новые амфетамины - 4-флюороамфетамин и др.
6. Синтетический кокаин.
На законодательном уровне различают три группы психоактивных веществ [04]:
наркотические средства, психотропные вещества – вещества природного или синтетического происхождения, включенные в Республиканский перечень;
прекурсоры наркотических средств, психотропных веществ – химические вещества, включенные в Республиканский перечень, используемые при изготовлении, производстве и переработке наркотических средств, психотропных веществ;
аналоги наркотических средств, психотропных веществ – химические вещества, не включенные в Республиканский перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь, структурные формулы которых образованы заменой в структурных формулах наркотических средств, психотропных веществ одного или двух атомов водорода на заместители атомов водорода.
2. Виды ответственности за незаконные действия с психоактивными веществами, подлежащими строгому учёту
На государственном уровне проводится всесторонняя работа по сдерживанию незаконного распространения и профилактике немедицинского потребления психоактивных веществ. Предусмотрены различные виды уголовной и административной ответственности.
Кодексом Республики Беларусь об административных правонарушениях предусматривается ответственность в виде предупреждения, штрафа или административного ареста в следующих случаях [05]:
Статья 16.1. Посев или выращивание запрещенных к возделыванию растений и грибов, содержащих наркотические средства или психотропные вещества – влекут наложение штрафа до 20 базовых величин.
Статья 17.1. Мелкое хулиганство - влекут наложение штрафа в размере от 2 до 30 базовых величин или административныйарест.
Статья 17.3. Распитие алкогольных, слабоалкогольных напитков или пива в общественном месте либо появление в общественном месте или на работе в состоянии опьянения - влекут наложение штрафа в размере до 8 базовых величин.
Статья 17.4. Вовлечение несовершеннолетнего в антиобщественное поведение (покупка для него алкогольных, слабоалкогольных напитков или пива) - влекут наложение штрафа в размере от 10 до 30 базовых величин.
Статья 17.9. Курение (потребление) табачных изделий в запрещенных местах - влечет наложение штрафа в размере до 4 базовых величин.
Статья 18.16. Управление транспортным средством лицом, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством такому лицу либо отказ от прохождения проверки - влекут наложение штрафа в размере от 15 до 35 базовых величин с лишением права управления транспортными средствами сроком на три года.
Уголовным кодексом Республики Беларусь предусматривается ответственность в виде ограничения или лишения свободы в следующих случаях [06]:
Статья 328. Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. При обороте психоактивных веществ без цели сбыта (для собственного потребления) применяется ограничение свободы на срок до 5 лет или лишение свободы на срок от 2 до 5 лет. При обороте психоактивных веществ с целью сбыта (распространение) предусмотрено лишение свободы на срок от 5 до 8 лет с конфискацией имущества или без конфискации.
Статья 329. Посев или выращивание запрещенных к возделыванию растений и грибов, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, наказываются штрафом, или арестом на срок до 6 месяцев, или ограничением свободы на срок до 3 лет, или лишением свободы на тот же срок.
Статья 331. Склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ наказывается арестом на срок до 6 месяцев, или ограничением свободы на срок до 5 лет, или лишением свободы на тот же срок. То же действие, совершенное в отношении двух или более лиц, либо несовершеннолетнего, наказываются лишением свободы на срок от 3 до 10 лет.
3. Порядок оказания наркологической помощи лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами
Порядок оказания психиатрической помощи, а также права граждан и обязанности медицинских работников определены в законе Республики Беларусь «Об оказании психиатрической помощи» [07].
Психиатрическое освидетельствование – первый контакт врача-специалиста с пациентом для оценки состояния психического здоровья, - проводится с согласия пациента. Несовершеннолетние до 14 лет осматриваются с согласия его законного представителя или по решению органа опеки и попечительства.
Несовершеннолетние, употребляющие спиртные напитки, наркотические средства, психотропные либо иные одурманивающие вещества или страдающие алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, наблюдаются по трем группам учета [08]:
группа диспансерного учета – входят несовершеннолетние, страдающие алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
группа профилактического учета – наблюдаются несовершеннолетние, употребляющие спиртные напитки, наркотические средства, психотропные либо иные одурманивающие вещества, но еще отсутствуют сформированное патологическое влечение к психоактивным веществам и другие клинические симптомы зависимости. Снятие с профилактического учета производится при наличии стойкой ремиссии, подтвержденной объективными данными, при длительности наблюдения не менее года;
группа контроля – наблюдаются несовершеннолетние, замеченные в одно-, двукратном употреблении психоактивного вещества. Несовершеннолетние данной группы наблюдаются анонимно. При выявлении фактов злоупотребления несовершеннолетними психоактивными веществами он переводится в группу профилактического учета.
Анонимное лечение без постановки на учет и диспансерного наблюдения применяется в отношении больных зависимостью от наркотических и ненаркотических веществ, обратившихся за медицинской помощью добровольно. Больные наркоманиями и токсикоманиями подлежат обязательному диспансерному учету и динамическому наблюдению [09].
4. Неотложная помощь при острой инотоксикации психоактивными веществами
В случае выявления несовершеннолетнего в алкогольном, наркотическом или токсикоманическом опьянении лёгкой степени, необходимо сообщить в РОВД. Если несовершеннолетний младше 14 лет, следует дополнительно уведомить родителей. Инспектор по делам несовершеннолетних оформляет протокол и, при необходимости, доставляет несовершеннолетних на медицинское освидетельствование.
При умеренном и тяжёлом опьянении вызывается скорая медицинская помощь. Транспортировке в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, подлежат [10]:
1. все пациенты с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений;
2. при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих круглосуточного медицинского наблюдения и интенсивного лечения, диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях;
3. пациенты, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям;
4. лица, внезапно заболевшие и (или) пострадавшие, находящиеся в общественных местах;
5. лица, повторно обратившиеся за скорой (неотложной) медицинской помощью в течение суток.
Острая инотоксикация любой степени может осложниться состояниями, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи: угнетение дыхания и сердцебиения, угнетение сознания вплоть до комы, судорожный приступ, развитие психоза (бред, галлюциинации, возбуждение) [11].
4.1 Неотложная помощь при остановке дыхания и сердцебиения
Острые инотоксикации алкоголем, опиоидами, седативными и снотворными средствами в тяжёлых случаях сопровождаются угнетением сознания, нарушением дыхания и сердцебиения – состояниями, которые требуют неотложных медицинских мероприятий и лечения в отделении интенсивной терапии.
Неотложная помощь заключается в проведении следующих мероприятий [12, 13]:
1. Как только обнаружен факт остановки дыхания или сердцебиения, необходимо незамедлительно начать сердечно-легочную реанимацию и проводить её, как минимум, в течение 2 минут. Только после этого можно оставить пациента на короткое время для вызова экстренной службы.
2. Не следует использовать выдвижение нижней челюсти у травмированных пациентов. Рекомендовано сразу применять запрокидывание головы во всех случаях (выдвижение нижней челюсти не обеспечивает должной эффективности, сложно в исполнении и может приводить к нестабильности шейного отдела).
3. Затрачивать не более 5 - 10 с на контроль нормального дыхания у взрослых (на фоне восстановления проходимости дыхательных путей — запрокинув голову и подняв нижнюю челюсть) или наличия/отсутствия дыхания у детей (все остальные нуждаются в искусственной вентиляции легких).
4. Выполнять первые два вдоха при искусственной вентиляции легких умеренного объема (неглубокие) — это проверочные вдохи. Затем при их успешности выполняют стандартные вдохи (во избежание перераздувания желудка).
5. Проводить каждый вдох чуть более 1 с, каждый вдох должен приводить к подъему грудной клетки.
6. Если первый вдох при искусственной вентиляции легких не привел к подъему грудной клетки, перед вторым вдохом повторно запрокидывают голову и выдвигают нижнюю челюсть.
7. Не следует сразу анализировать признаки кровообращения. После двух вдохов сразу начинают массаж сердца (следует ожидать прибытия более подготовленной бригады).
8. Не проводить изолированное дыхание без массажа сердца.
9. Использовать соотношение «30:2» для всех пациентов – после 30 массажных движений делать 2 вдоха.
10. У детей от 1 мес. до 8 лет использовать одну или две ладони для массажа, а у детей до месяца — два пальца.
4.2 Неотложная помощь при судорожном синдроме
Характерными признаками большого судорожного припадка являются: стадийность, потеря сознания, мышечные судороги и вегетативные проявления. Во время тонико-клонического припадка возникают тяжелые вегетативные расстройства, наиболее значимым из которых является апноэ: задержка дыхания при выдохе, в клонической фазе дыхание имеет прерывистый характер.
Неотложная помощь заключается в проведении следующих мероприятий:
1. Необходимо удерживать больного. Ему придают положение, предупреждающее травматизацию головы, туловища и конечностей. Голову поворачивают набок. Под голову подкладывают подушку или какой-либо мягкий предмет, расстегнуть воротник, открыть доступ к локтевым венам.
2. Большим и указательным пальцами или ладонью правой руки нажать на подбородок и оттянуть нижнюю челюсть. Во избежание прикуса языка ввести между зубами завернутые в марлю ложку, или шпатель, или кусок плотной материи (например, полотенца).
3. Для предупреждения западения языка и восстановления проходимости дыхательных путей, придерживать язык шпателем, или ввести воздуховод.
4. Не позднее 5 минут с момента поступления под наблюдение в/в медленно ввести препарат первой очереди выбора из группы бензодиазепинов — диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2-4 мл на 10 мл физраствора. При быстром в/в введении может возникать угнетение дыхания и западение языка[14].
4.Неотложная помощь при агрессивном поведении
Развитие психоза опасно различными проявлениями немотивированной агрессии к себе или к окружающим. Традиционно в широком понимании агрессией являются угрозы и насильственные действия, в отличие от насилия, которое подразумевает только действия. Агрессия характеризуетсянаправленнымусилениемпсихомоторной активности (то есть имеющее цель или объект), в отличие от возбуждения, которое не имеет вектора, и включает в себя атакующие, оборонительные действия, а также вербальные угрозы[15].
Важно придерживаться следующих правил общения с возбужденными и потенциально агрессивными больными [15]:
1. при отсутствии кабинета, отвечающего требованиям безопасности, используйте для беседы открытое пространство;
2. займите в комнате наиболее безопасное место, удобное для выхода. Пациент также должен иметь возможность беспрепятственно покинуть кабинет. Необходимо, чтобы дверь была постоянно открыта - это успокоит психотических больных и облегчит в случае необходимости выход из помещения персонала;
3. убедитесь в отсутствии оружия у больного. При подозрениях о его наличии немедленно вызывайте охрану/милицию;
4. никогда не подходите к больному сзади, приближайтесь не быстро и очень спокойно. Также никогда не поворачивайтесь к пациенту спиной;
5. соблюдайте безопасную дистанцию, на расстоянии длины 1-2 вытянутых рук, располагаясь лицом к пациенту, при этом больной будет лучше видеть вас и чувствовать себя в большей безопасности. Убедитесь в возможности в любой момент быстро покинуть помещение либо нажать «тревожную кнопку»;
6. избегайте конфронтации, не смотрите постоянно прямо в глаза. Старайтесь использовать нейтральное выражение лица и интонации голоса, сохранять расслабленную позу. Не скрещивайте руки перед собой, а также не держите их за спиной;
7. если вы неуверены в себе, несколько растеряны, это не должен видеть или чувствовать пациент - в данном случае целесообразно прервать общение;
8. в случае если кто-либо из присутствующих является раздражителем для больного, постарайтесь его удалить;
9. не оставляйте пациента одного;
10. внимательно и непрерывно наблюдайте за пациентом и слушайте его. Первые признаки изменения состояния, его ухудшения обычно проявляются в речи и моторике пациента.
Необходимость фиксации (физического стеснения пациента) обуславливается неэффективностью других способов успокоения, как вербальных, так и фармакологических. При агрессивном поведении фиксация может применяться непосредственно после акта агрессии наряду с фармакотерапией и изоляцией.
Показаниями для фиксации пациента являются[16]:
1. угроза причинения вреда (нанесения повреждений) для окружающих пациентов и для самого больного, когда другие средства контроля неэффективны или не могут быть применены,
2. предупреждение прерывания пациентом лечебно-диагностических процедур,
3. предупреждение существенного повреждения пациентом окружающей обстановки.
5. Курительные смеси
Курительные смеси под общим названием «Спайс» (в США - К-2) стали доступны для покупки через Интернет в США с 2006г., в Европе с 2008г., в России в 2009г. В составе смеси содержится одно или несколько различных веществ - агонистов каннабиноидных рецепторов. Содержание и состав различных химических веществ в смесях типа «Спайс» постоянно меняется, что затрудняет законодательное запрещение данного продукта .
Вещества из серии JWH-ххх были синтезированы в университете города Клемсона (Южная Каролина, США) под руководством профессора JohnW. Huffmanс целью исследования функции каннабиноидных рецепторов, но затем попали на «черный рынок».К настоящему времени группой J.W.Huffmanсинтезированы и исследованы уже более 450 веществ, значительная часть из которых встречается в нелегальном обороте .
Внешними симптомами наркотического опьянения являются: краснота глаз, размашистость или заторможенность движений, неестественность поз, расслабление речевой мускулатуры и, следовательно, невнятность речи. Для легкого опьянения характерно отсутствие симптомов, для средней степени тяжести характерны: беспричинный смех, болтливость и перепады настроения, для тяжелого - неподвижность мимической мускулатуры, фиксированный взгляд, бред, неадекватная оценка происходящего .
Независимо от тяжести наркотического опьянения, его пик длится не более двух часов. Каннабиноиды быстро окисляются в крови, но те, которые аккумулированы в жировой ткани, понемногу поступают в кровь. При хроническом употреблении адекватность восприятия утрачивается надолго и может привести к психическим расстройствам, таким как гашишный психоз.
Клиника острого отравления в целом имеет сходство с отравлением природными каннабиноидами (марихуана, гашиш), однако в ряде случаев вызывает более тяжелые проявления. Наиболее серьезный симптом - судороги - встречается не часто, но требует неотложной помощи и проведения дифференциальной диагностики, как с другими отравлениями, так и с черепно-мозговой травмой.
Учитывая неспецифичность симптомов, диагностика основывается на анамнезе (часто скрывается больными), сочетании нескольких симптомов (например: тахикардия, инъекция склер и беспокойство)[34].
Несмотря на то, что наркологи фиксируют эффекты, которые во много раз превосходят воздействие наркотических средств, извлечённых из конопли, обнаружение в смесях действующего начала наркотических средств даёт отрицательные результаты [35]
6. Энергетические напитки
Группа психостимуляторов включает в себя широкий спектр веществ, начиная с «тяжёлых» наркотиков, таких как кокаин и амфетамины, заканчивая распространёнными кофеином и никотином. Наибольшее распространение в подростковой среде приобрели, так называемые, «энергетические напитки» - безалкогольные или слабоалкогольные напитки, содержащие в своем составе кофеин.
Энергетические напитки, с момента их появления на рынке в 1997 году, продолжают набирать все большую популярность. С 2006 года на мировом рынке появилось более 500 видов энергетических напитков, от продажи которых компании получают более 5,7 миллиардов долларов каждый год. Энергетические напитки обычно содержат от 80 до 141 мг кофеина в 250 мл напитка, эквивалентной 5 граммам кофе или двум 350 мл банкам напитков, содержащих кофеин (например Coca-Cola, PepsiCola, MountainDrew, Dr. Pepper) [43].
Кофеинприменяется в медицине как стимулятор центральной нервной системы: ускоряет обмен веществ, усиливает кровообращение, мышечную активность, снижает утомляемость и боль. В то же время кофеин оказывает на организм человека и отрицательное влияние. Кофеин и углеводы в сочетании способствуют негативному воздействию алкоголя на мозг. При сильных физических нагрузках, когда организм функционирует на пределе возможностей, кофеин-алкогольная дегидратация может привести к летальному исходу[44].
На сегодняшний день не существует единой классификации и определения энергетических напитков. Согласно ГОСТам даны определения слабоалкогольным и безалкогольным энергетическим напиткам [45]:
1. Слабоалкогольные энергетические напитки - напитки слабоалкогольные тонизирующие с массовой долей сахара не менее 10 %; слабоалкогольные тонизирующие напитки - напитки специального назначения, содержащие кофеин и/или другие тонизирующие компоненты в количестве, достаточном для обеспечения тонизирующего эффекта на организм человека.
2. Безалкогольные энергетические напитки - напитки безалкогольные тонизирующие с массовой долей сухих веществ не менее 10 %; безалкогольные тонизирующие напитки - безалкогольные напитки специального назначения, содержащие кофеин и/или другие тонизирующие компоненты в количестве, достаточном для обеспечения тонизирующего эффекта на организм человека.
Основными потребителями энергетических напитков у нас в стране являются подростки и молодые люди в возрасте от 12 до 24 лет. Приобщение подростков к энергетическим напиткам происходит в возрастном интервале от 10 до 16 лет. «Пик приобщения» к энергетическим напиткам приходится на тот же возраст, что и пик приобщения к алкоголю - на 13-14 лет.Употребляют энергетические напитки 38,7% мальчиков и 17,8% - девочек.Основным мотивом употребления энергетических напитков у 50% мальчиков является «жажда», а у 33,3% девочек - желание «взбодриться, повеселиться».Следующим по значимости является мотив «нравится», в связи с которым употребляют энергетические напитки 25,0% мальчиков и 20,0% девочек. Также второе место у 20,0% девочек занимает мотив «на праздник»[46].
По субъективной оценке даваемой испытуемыми молодыми людьми до и после приёма стандартной дозы безалкогольных энергетиков, общая активность повысилась у 66%, настроение повысилось у 55%, у 61% выявлено улучшение самочувствия[47]. Приём кофеинсодержащих энергетических напитков повышает активность сердечно-сосудистой системы. Достоверно повышается систолическое АД, на ЭКГувеличиваются интервал PQ, вольтаж QRS, укорачивается ширина QRS[48]. Субъективная оценка продолжительности действия энергетиков зависит от возраста. Максимальная длительность воздействия в 9 классе отмечена 10 часов, в 10 классе - 5-6 часов, в 11 классе - 3-4 часа [49].
Сочетанный прием кофеина и крепких алкогольных напитков может иметь неблагоприятные последствия для здоровья. Известно, что кофеин сам по себе повышает артериальное давление, а в сочетании с алкоголем гипертензивный эффект может усилиться. Существует мнение, что любая комбинация энергетического напитка с алкоголем представляет собой мину замедленного действия: вначале возможен протрезвляющий эффект, но затем опьянение возвращается в еще большей степени. Такая смесь может оказывать негативное влияние и на состояние сердечно-сосудистой системы, поскольку кофеин и алкоголь вызывают противоположные эффекты (возбуждающий и тормозящий) — в результате сердце может быстро «изнашиваться» даже у молодых и здоровых людей [50].
Гипотеза о последствиях распространения среди молодежи употребления пива и энергетиков согласуется также с наблюдаемой динамикой заболеваемости, обусловленной травмами и отравлениями. Эта патология не является болезнью в строгом смысле слова и определяется преимущественно социально-экономической ситуацией, тем не менее, среди подростков наблюдается ускоряющийся рост новых случаев травматизма, среди взрослого населения уровень обращаемости за медицинской помощью по поводу травматизма остается стабильным, среди детского населения - он стабилизировался в последние годы[51].
раскрыть » / « свернуть